Kaliska, dnia  ........................................

                                                      Wójt Gminy Kaliska                                                                                              
                                                        ul. Nowowiejska 2, 83-260 Kaliska    

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych*:
          przeznaczonych do spożycia poza miejscem sprzedaży (detal)   		                
          przeznaczonych do spożycia w miejscu sprzedaży (gastronomia) 

1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia*:
 „A” -  do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo         		                
 „B” -  powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa) 
 „C” -  powyżej 18% zawartości alkoholu     

2.	 Oznaczenie przedsiębiorcy:

    ...............................................................................................................................................................

    ............................................................................................................................................................... 

3. Siedziba, adres: 

    ..................................................................................................................................................

4. Nr telefonu, .......................................adres e-mail: ................................................................                                                                                                                           

5. NIP ......................................................................

6. Numer w rejestrze przedsiębiorców w KRS , o ile przedsiębiorca taki numer posiada      
     ………….………………
7. Pełnomocnik; imię i nazwisko, adres zamieszkania: 
    
   .................................................................................................................................................... 
8. Adres punktu sprzedaży:
   
   .................................................................................................................................................... 
9. Adres punktu składowania napojów alkoholowych /magazyn dystrybucyjny /
   
   ....................................................................................................................................................
10. Przedmiot działalności gospodarczej - rodzaj i branża /właściwe podkreślić/
•	handel: sklep spożywczy, sklep wielobranżowy, stoisko, sklep monopolowy, inne: ..........................................................................................................................................
•	gastronomia: bar, restauracja, kawiarnia, inne.................................................................

11. Wnioskowany termin ważności zezwolenia – od dnia ..........................................................

Administratorem Pani/Pana Danych Osobowych jest Gmina Kaliska reprezentowana przez Wójta, z siedzibą przy ul. Nowowiejskiej 2, 83-260 Kaliska. Pani/Pana dane przetwarzane są zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Informujemy, że na stronie internetowej http://bip.kaliska.pl/ znajdzie Pani/Pan pełne informacje o regułach przetwarzania danych osobowych, w tym informacje o przysługujących Pani/Panu prawach oraz o sposobie ich wykonania.

    Podpis (podpisy) wnioskującego

       ............................................................

       ............................................................

* właściwe zaznaczyć X

POUCZENIE

1.	Do wniosku należy dołączyć /art. 18 ust. 6 ustawy o wychowaniu w trzeźwości/:

1/ dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży   napojów alkoholowych,

2/ zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku jeżeli punkt  sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,

3/ decyzję właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego 
o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 
25 sierpnia 2006 roku o bezpieczeństwie żywności i żywienia (j.t. Dz.U. 
z 2019 r. poz. 1252 ze zm.) 

2.	Wniosek należy składać z kompletem załączników.

3.	Wniosek bez wymaganych dokumentów /załączników/ i nie uzupełniony w terminie 
7 dni od wezwania zgodnie z art. 64, ust. 2 ustawy Kodeks Postępowania Administracyjnego zostanie pozostawiony bez rozpoznania